山西省《出生医学证明》签发机构及印章备案表

《出生医学证明》签发机构及印章备案表 组织机构名称 组织机构代码 是否具有助产技术服务资质 是□ 否□ 法 人 代 表 分管领导姓名 职 务 联系电话 管理人员姓名 职 务 联系电话 证件申领人 姓 名 联系电话 有效身份证号码 签发人 姓 名 联系电话 有效身份证号码 印章管理人 姓 名 联系电话 有效身份证号码 印章启用时间 印章终止时间 《出生医学证明》专用章式样：

《出生医学证明》补发专用章式样：

县级卫生健康行政部门（盖章）：

市级卫生健康行政部门审核（盖章）：

填表日期：

年 月 日 《出生医学证明》印章刻制内容及式样 《出生医学证明》的印章包括出生医学证明专用章和出生医学证明补发专用章，由县级卫生健康行政部门统一刻制。

一、印章刻制式样：出生医学证明专用章和补发专用章为直径32mm圆形图案,仿宋体字刻制。

二、印章刻制内容：

上半圈环形排列文字为“省（自治区、直辖市）行政区划名称+出生医学证明”。中间横线上方文字为：“专用章”或“补发专用章”。中间横线下方文字为：省、自治区：“地（市）行政区划名称+县（市、区）行政区划名称”；

直辖市：“县（市、区）行政区划名称”。下半圈环形排列文字为“医疗保健机构或县（市、区）级卫生健康行政部门或其指定的机构全称（依据机构行政印章确定）”。

《出生医学证明》管理人员备案登记表 市（县）级卫生健康行政部门（盖章）

市（县）卫生 健康行政部门 分管人员姓名 性别 职务 联系方式 手机 办公 邮箱 分管领导 职务 联系电话 市（县）妇幼 保健机构 分管人员姓名 性别 职称 性别 职称 联系方式 手机 办公 邮箱 分管领导 职务 联系电话 备注：相关内容变更须重新上报备案登记表。

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