屈万祥副部长关于我国医保基金使用和监管问题在政协小组讨论会上的发言

　　党中央国务院高度重视民生，采取了一系列重大措施解决在民生方面存在的问题。中央有关部门和各级地方党委、政府做了大量卓有成效的工作。但是，当前我国有些资金在使用和监管方面还存在一些问题，需要采取措施予以解决。  　　下面，我根据我们了解的情况谈一谈我国医疗保险基金的使用和监管情况。  　　为落实中央纪委第三次全会精神，进一步了解我国医保基金的使用、监管情况和存在的问题，研究下一步治理措施，国务院纠风办会同卫生部、人力资源和社会保障部有关司局，调研了解了我国医疗保险基金使用和监管情况。  　　我国的基本医疗保险体系主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度四部分组成，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口。截至2008年底，全国城镇基本医疗保险（包括职工和居民基本医疗保险）参保人数为3.17亿，占非农户籍人口的73.4%；开展新农合的县（市、区）达2729个，参合人数8亿，参合率为91.5%。  　　我国医保制度采取个人账户与社会统筹账户相结合的模式，即个人账户内的资金归本人所有，主要用于支付门诊费、住院费起付线以内的费用和个人购药费用；统筹账户内的资金属共济性质，用于支付住院费起付线以上至封顶线的部分。医保基金的管理模式为：医疗保险费由社会保险经办机构或税务征收；基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，资金支出由财政部门将所需资金划拨到经办机构；经办机构按协议规定与定点医疗机构和定点药店进行结算。  　　目前，我国医保制度运行平稳、覆盖面不断扩大，逐渐呈现出明显的成效。缓解了群众就医负担，方便了参保人员的看病就医；有效遏制了医疗费用过快增长和医疗服务过度消费的势头；为深化医药卫生体制改革、建设覆盖城乡居民的基本医疗保障体系奠定了基础。  　　我国医疗保险基金使用和监管中存在的问题  　　近年来，我国的医疗保险制度不断发展完善，医保基金在解决群众“看病难、看病贵”问题上发挥了重大作用，但在使用和监管方面也存在不容忽视的问题，主要表现在：  　　（一）医保基金结余率过高。据统计，2007年我国城镇职工基本医保统筹基金当期结余率为34.8%，2008年为32.8%。医保基金结余率过高的状况与“收支平衡、略有结余”的统筹基金管理原则明显不符。甚至有的地区医保部门将基金结余量作为衡量工作成效的标准。当前，我国医保待遇水平还比较低。2007年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策住院费用报销比例分别为70%、50%和30%。医保基金长期大量结余，降低了基金使用效率，同时也给个别地方政府部门和管理人员挪用基金留有可乘之机。  　　（二）医疗保险覆盖面仍然偏小。我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保覆盖面过窄，而且城镇职工基本医疗保险采取个人账户的管理办法，不能完全统筹使用；新型农村合作医疗参合率截至2008年6月底虽已达到91.5%，但筹资水平较低。医疗保险制度不健全，保险基金使用不充分，造成了患者就医费用负担沉重。2亿多没有享受医疗保险的人群多数是低收入者，承受着更大的压力。  　　（三）违规使用医保基金现象时有发生。从我们调研的情况看，各级党委、政府对整个社会保障工作越来越重视，基金管理进一步加强和规范，挤占挪用等严重问题明显减少，但难以完全杜绝，一些违规使用医保基金现象仍有发生。  　　（四）欺诈骗取医疗保险基金问题屡禁不止。医疗保险费用要通过医院、药店等医疗服务机构来结算，由于利益驱使，导致一些定点医疗机构、参保个人骗保行为时有发生。  　　原因分析  　　（一）医保基金个人账户管理办法不够合理，降低了基金的使用效率，难以实现基金的团结共济、统筹使用。目前城镇职工医疗保险个人账户限定支付参保者本人在定点医疗机构、定点药店就医购药的费用，不能共济使用，发病率低的年轻人个人账户使用少，大量资金沉淀；年老体弱的退休人员发病率高，本人个人账户额度有限，资金用完后医药费只能自付，造成整个医疗保险基金的个人账户总体结余额大，而高发病率人群个人支付负担重的矛盾，这与医疗保险“互助共济”的原则明显不符。  　　（二）医保结算方式不够科学合理，在解决参保人员“看病难、看病贵”方面的作用还没有充分显现。目前各地实现的医疗保险结算方式主要有总额预付制、人均定额预付制和双定额制等几种方式。现行医保结算办法的出发点是为了控制由医保资金负担的医药费用增长，在执行中不但没能倒逼医疗机构规范诊疗行为，加强成本核算和管理，反而诱使一些医院和医务人员开大处方、过度检查、过度治疗，甚至骗取医保的现象也时有发生，加剧了医保患者的医药费用负担。  　　（三）医保基金监管体制不健全，监督不到位，给基金安全带来隐患。一是监督法规不健全。二是监管政策滞后。三是对医疗服务的监管缺乏技术标准。四是医保基金监管力量薄弱。医疗保障事业快速发展，基金规模急剧增加，但在社会保险经办和监督机构设置及人员配备方面与事业发展不相适应。  　　为切实保障群众看病就医需求，稳步提高基本医疗保障水平，加强对医保基金的管理，国务院纠风办将会同有关部门认真研究解决当前医保基金使用和监管中存在的问题，使人民群众“看病难、看病贵”的问题得到较大的缓解。 

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