柳州市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法

    

    第一条为加强基本医疗保险的医疗管理工作，根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，特制定本办法。     第二条市劳动保障行政部门负责柳州市城镇职工基本医疗保险的医疗管理，市社会医疗保险管理中心(以下简称市医保中心)具体组织实施。     第三条本办法适用于柳州市城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助保险、重病医疗补助保险和末成年人基本医疗保险的医疗管理。     第四条门诊管理     (一)参保人员在定点医疗机构门诊就诊时，须持本人的《基本医疗保险证》(以下简称《医疗证》)、ic卡。接诊医师核对《医疗证》、ic卡后，按广西医科大学《病历书写规范》书写门诊病历并注明就诊医院，合理用药、合理检查、合理治疗。     (二)参加综合医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊时所发生的医疗费用，其支付办法按照《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》(以下简称《实施细则》)执行。     (三)参加住院医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊所发生的医疗费用，由个人现金文付。     (四)属工伤和计划生育范围的医疗，就诊时需凭医疗证、ic卡办理登记手续，医疗费用先垫支，治疗结束后到市医保中心办理报销手续。     (五)定点医疗机构要严格按照国家、  自治区制定的基本用药范围和检查治疗范围的规定，合理检查、合理用药。药品的使用须严格按照用药原则，每次使用同类药品只限两种以内(结核病除外)，治疗过程中只能使用一种辅助治疗。严格掌握用药量：     门诊急性病不超过三天量；慢性病不超过七天量；     精神病、结核病、慢性肝炎、高血压、糖尿病、各种慢性心脏病、脑动脉硬化症、脑血管后遗症、血管闭塞性脉管炎、帕金森氏症、甲亢、甲低、慢性结缔组织疾病、慢性肾功能不全、鼻咽疡放疗手术后、子宫功能性出血、子宫内膜异位症、慢性舌炎等用药量不超过四周；     高脂血症、慢性胃炎、溃疡病用药量不超过二周。各种输液治疗均限三天量。病人复诊过程个，药物末用完，不准提前开药或重复开药，否则其费用由个人承担。     (六)参保人员本人因病(老年性痴呆、瘫痪等病)不能到医院门诊就诊，需由家属代取药时，  由医院医疗管理办公室(以下简称医保办)开具证明，到市医保中心更换指纹，办理家属代取药手续，期限三个月。如因病情需要延长需重新办理手续。     (七)参保人员门诊就诊时，不持证看病、不持证、卡交费，医务人员及收费人员有权拒绝开处方、开检查及治疗单、记帐及发药。     第五条  住院管理     (一)参保人员因病情需要住院治疗时，凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证3、ic卡，办理住院手续，并同时向定点医疗机构预交住院预付金：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元，方可入院治疗。危急重病人抢救时无法及时交纳预付金的，可先办理入院手续，并在三个工作日内补齐预付金。     (二)住院期间参保人员的《医疗证》附在其住院病历后，住院期间参保人员不能在门诊发生医疗费。如确因病情需要到外院使用时需凭经治医师及医院医保办证明到市医保中心审批。     (三)参保人员在位院期间所发生的医疗费用，其支付办法按照《实施细则》执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，需由参保人员本人或家属签字同意后方可使用。     (四)属工伤和计划生育范围的，需凭医疗证、ic卡办理登记手续。     (五)定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医保中心不予支付；参保人员拒绝出院的，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知市医保中心。参保人员对出院有异议的，可向市医保中心提出，费用暂时自什。     (六)参保人员出院时，经治医师必须在《医疗证》上认真填写出院小结。属治愈出院的，可带2日与本次住院疾病相关药物；属好转出院的，可带一周的治疗药品；属转院的，可带必要的满足路途中与稳定病情相关的药物。出院结帐不得预收各种检查、治疗费用。  ”     (五)定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后七天内因同一种疾病再次住院治疗者，需到市医保中心审核(危急重病人可先入院治疗，并在三个工作日内补齐手续)。确属医院分解住院(指同一次患病，分次住院)，市医保中心按有关规定扣减医院定额。     第六条转院管理     (一)转院对象：诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治需转往专科医院者；  固条件限制本市三级医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者。     住院期间需转往市内定点医院治疗的，在结清原医院医疗费用后按重新住院办理转入院手续     对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不予转院。     (二)转院手续     凡需转市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市三级医院的专科副主任医师职称以上的医师提出申请、填写《柳州市基本医疗保险转院审批表》，经医院医保办审核后，报市医保中心审批，办理转院证明。转院治疗时间一般不超过30天，特殊情况超过30天的，需凭所转医院出具疾病的证明及病情简介向市医保中心申办延期手续。     (三)经市医保中心批准转院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支，治疗结束后关要求到市医保中心办理报销手续疗所发生的医疗费用，市区保中心—     第七条  异地就诊管理按照转院证明上有未经批准的转院治律不予报销。     (一)探亲、出差的参保人员，外出期间因突发疾病(不合择期手术)可在当地选择l—2所公立医疗机构就诊，所发生的医疗费用报销按《柳州市城镇职工基本医疗保险费用征缴和结算暂行办法》执行。     (二)长期在外地工作、居住(一年以上)的参保人员，由本人提出申请，持单位证明到市医保中心办理异地就诊手续。在异地就诊发生的医疗费用，报销按《柳州市城镇职工基本医疗保险费用征缴和结算暂行办法》执行。    。     第八条用药管理     (一)定点医疗机构要严格按照国家、  自治区制定的基本用药范围的规定合理用药。门诊用药原则按照本办法第三条规定执行。     (二)基本医疗保险用药范围分为基本药物类、控制药物类和自费药物类，基本药物类是指《国家基本医疗保险药品目录》中的甲类药品(以下简称《甲类药品》)；控制药物是指《国家基本医疗保险药品目录》、《自治区基本医疗保险目录》中的乙类目录药品(以下简称《乙类药品》)；  自费药物类是指非甲、  乙目录的其他各类药品(含单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，具体见附件二)。     (三)严格掌握《乙类药品》用药的适应症，特殊用药按定点医疗机构等级分设(部分药品尚需指定医师处方)。  因治疗需用时，专科经治医师首先要告知参保人员或家属，经其同意签字后填写《柳州市城镇职工医疗保险特殊用药、特殊检治申请审批表》，经科主任审核，并报医院医保办批准后使用。并于每月十日前将上月审批表上报市医保中心审核。     (四)医务人员应根据病情并按规定合理用药，在基本医疗保险支付范围内同类药品(通用名相同，  商品名不同)有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药必须在医疗证上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。     (五)各定点医院自配制剂须报市医保中心审核，经批准后才能记帐使用。未申报或木批准的自配制剂不允许记帐使用。申报自配制剂时需提供如下材料：     1、  卫生行政部门核发的《制剂许可证》     2、  制剂名、成份、质量标准     3、  卫生行政部门核发的制剂批准文号     4、  物价部门审批的价格批件     第九条特殊检查、特殊治疗项目管理     (一)特殊检查、特殊治疗项目(以下简称特殊检治)是指基本医疗保险支付部分费用的检查及治疗项目，分一、二两类(具体见附件一)。     (二)特殊检治项目的审批程序     参保人员在门诊或住院如确需作特殊检治，由定点医院根据病情确定使用。     定点医疗机构无该项特殊检治设备的，不能开具相关的申请单，如确因病情需要进行特殊检治的，经治医师需写明病情介绍，由有条件的医疗机构医师开出申请单，报市医保中心审批。     一类特殊检治项目，  由定点医院经治医师(专科主治医师以上)填写《柳州市城镇职工医疗保险特殊用药、特殊检治申请审批表》，告知参保人员或家属，经同意、签字后，报医院医保办审批后方可使用。     二类特殊检治项目，需由专科医师根据病情提出特殊检查、治疗申请，并填写《柳州市城镇职工医疗保险特殊用药、特殊检治申请审批表》，告知参保人员或家属，经同意、签字后，经医院医保办审核，报市医保中心审批方可使用。     医院医保办每月10日前将上月审批的一类特殊检查、治疗申请单汇总后装订成册上报市医保中心，末按规定办理的，市医保中心不予支付费用。     (三)定点医疗机构在诊治过程今，应遵循先做一般检查治疗，后作特殊检查治疗的原则。对不符合规定的申请，医院医保办及市医保中心不予审批。     (四)定点医行机构应加强对特殊检查、治疗项目的管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严格掌握适应症，应充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型特殊检查、治疗项目。(部分特殊检查适应症见附件三)     (五)定点医疗机构为参保人员进行特殊检查、治疗时，应按物价部门规定的收费标准收费并按审批核定的项目进行检查、治疗。对擅自改变或超出审批核定项目范围和超标准收费的，其发生的医疗费用市医保中心不予支付。     第十条市医保中心根据有关规定对定点医疗机构进行定期检查和考核，市劳动保障行政部门对违反本规定的定点医疗机构，依法处理。对定点医疗机构违反服务协议的行为，市医保中心依据协议进行处理。     第十一条  本办法由市劳动保障行政部门负责解释。     第十二条  本办法自颁布之日起实施     1、《柳州市城镇职工基本医疗保险医疗费用支付范     2、《中药饮片及药材使用范围》     3、部分特殊检查适应症

    

    附件一     柳州市城镇职工基本医疗保险医疗费用     支付范围     一、基本医疗保险支付费用的项目范围     (一)基本医疗费用：  即参保人员在定点医疗机构就医，符合基本医疗保险范围的药品、检查、治疗、床位、手术费用，具体项目按国家、自治区基本医疗保险诊疗项目范围和药品目录的规定确定。     (二)因病情需要输血，符合规定标准的费用。     (三)经市医保中心批准异地就诊和转院检查治疗所发生的符合规定的费用。     (四)患急危重症在非定点医疗机构急诊科(室)就近抢救的病人，因抢救所发生的符合基本医疗范围内的合理费用(如休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血而危及生命、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、怠性肾功能衰竭等危重症)。     二、  基本医疗保险支付部分费用的项目范围     (一)特殊检查、特殊治疗      一类特殊检治包括：  x射线计算机体层摄影装置(ct)、彩色多普勒、经颅彩色多普勒、24小时动态血压、24小时动态心电图、心电监护、icu病房、ccu病房、活动平板心电图、踏车运动试验、体外震波碎石、电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、铱192后装机内照射治疗、特种光前列腺治疗仪治疗、高压氧仓治疗、血液透析、腹膜透析及各种理疗(含推拿)项目；     二类特殊检治：项目包括立体定向放射装置(y一—刀、  x一刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(spect)、x线机(合数字减影设备)心脏及血管造影、核磁共振成像装置(mrl)、医疗直线加速器、放射介入治疗、氛氦刀、’器官移植术(肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植)、经皮穿刺切割抽吸腰椎术、射频治疗前列腺增生、氛离子激光治疗眼科疾病、rag激光治疗 眼科疾病、电视监视分娩系统、弹道碎石、进口腹腔镜监视下胆爱切除及附件切除、心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官及体内置放材料、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快个子治疗项目等项目。     (二)广西壮族自治区劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和按规定可单独收费的医用材料(合一次性医用材料)。    100—500元的按照一类特殊检治审批和使用；500元以上的按照二类特殊检治审批和使用。     (三)国家和广西壮族自治区制定的基本医疗保险基本用药目录中的乙类药品。     三、  基本医疗不予支付项目的范围     (一)服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优诊费、  自请特别护士等特需医疗服务费、就(转)诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、文娱活动费及其他特需生活服务费、超标准住 院床位费的超出部分等。     (二)非疾病治疗项目     1、  各种美容、健美项目及非功能性整容术等；     2、  各种减肥、增胖、增高项目；     3、  各种健康体检；     4、  各种预防、保健性的诊疗项目；矫正手     5、  各种医疗咨询、医疗鉴定(精神病人司法鉴定费、劳动鉴定费、工伤病人工伤鉴定费等各种鉴定费)。     6、  疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用。     (三)诊疗设备及医用材料类     1、  应用正电子发射断层扫描装置(p盯)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等末列入支付范围的大型医疗设备进行的检查、治疗项目；     2、  眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；     3、  各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；     4、  各种磁疗用品费；     5、  广西壮族自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。     (四)治疗项目类     1、  各类器官或组织移植的器官源或组织源；     2、  除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管骨髓移植外的其他器官或组织移植；     3、  近视眼矫形术；     4、  气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；     5、  各种未经市医保中心审批的新技术、新项目的费用；     6、  自找医疗单位、品的费用。     (五)药品类     自请医师、自寻单方、自购药      1、  不属于基本医疗保险支付的自费药品、营养滋补药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品费用；      2、  未经市劳动保障行政部门、市卫生行政部门、市物价部门审批和市医保小心审核同意的医院自制药品费用；      3、  各单位或个人用于预防服药卫生、防暑降温的药品费用。     (六)其他 接种疫苗、环境     1、  各种不育(孕)症、性功能障碍的治疗项目；     2、  各种科研性、临床验证性的治疗项目；     3、  无医疗收费标准及超出医疗收费标准的费用；     4、  未经批准，又不属于急救范围的在非定点医疗机构发生的医疗费用；     5、  定点医疗机构病历无记录的费用或病历记录与实际发生的药品、检查、治疗不相符的医疗费用；     6、  非参保人持医疗证、ic卡就诊的医疗费用；     7、  未经市医保中心批准而到医院、疗养院、福利院、养老院等进行疗养、康复治疗的医疗费；     8、  各种会议的医疗费；     9、  出国和赴港、澳、台地区探亲、考查讲学期间的医疗费；进修、     10、  属违法乱纪、犯罪行为或因个人过失应承担责任的医疗费用如吸毒、打架、斗殴、酗酒，故意自伤自残、交通肇事等。属于其他责任人应承担的费用(如交通事故、医疗事故等所发生的医疗费)；     11、  未经市医保中心同意转诊、转院和现金报销规定的医疗费用。超过批准转诊、转院规定时间发生的医疗费用、跨年度一个月内未报销的医疗费用(市医保中心允许超时的除外)；     12、  其他按国家、  自治区规定的不予报销范围的项

    

    附件二     中药饮片及药材使用范围     一、单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材：    白糖参、朝鲜红参、瑞玛、冬虫夏草、蜂蜜、蛤纷、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、．玛淄、牛黄、珊瑚、康香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠(粉)、紫河各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾     二、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：     阿胶、阿胶珠、八角苗香、白果、白正、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱质子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆鼓、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、框子、佛手、获苹、矮蛇、计草、高良姜、葛根、构把子、龟甲、龟甲肢、广看香、何首鸟、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄茂、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜(生姜、干姜)、金钱白花蛇、金银花、搞 红、菊花、菊筐、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿克、麦芽、牡垢、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、薪蛇、英实、青果、全蝎、肉及蓉、内豆蔻、肉桂、山棱、桑格、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斜、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香蕾、香橡、小苗香、葱白、佑糖、益智仁、意该仁、婴粟壳、余扩子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣(大枣、酸枣、黑枣)、桅子、紫苏。

    

    附件三

    

    部分特殊检查适应症     一、二维超声心动图检查适应症     1、风湿性心瓣膜病     2、先天性心脏病     3、扩张性心肌病     4、心肌梗塞(限于室壁瘤、    间隔穿孔)     5、高血压合并主动脉瓣反流     6、心外大血管畸形     7、心包积液     8、心肌病     9、高血压心脏病乳头肌功能不全、     10、    室性心律失常(仅限于疑左心室假键索)     二、彩色多普勒检查适应症：     1、风湿性心瓣膜病     2、先天性心脏病     3、扩张型心肌病     4、心肌梗塞(限于室壁瘤、乳头肌功能不全、室间隔穿孔)     5、高血压合并主动脉瓣反流     6、心外大血管畸形     三、动态心电图检查适应拄：     1、室上性、室性心律失常     2、冠心病     3、不明原因的晕尿     四、动态血压检查适应症：     1、确诊高血压，用药治疗效果不满意者；或i!期  以上高血压     2、疑“白大衣性高血压”王、有下列指征可进行心电监护和住入监护病房     3、急性心肌梗塞监护3天，有合并心律失常、  克、心泵衰者可以适当延到7天     4、不稳定型心绞痛监护3天     5、恶性室性心律失常好转后仍可监护2天     6、室上性心动过速转复后仍可监护6小时  房颤、房扑转复后仍可监护6小时     7、急性左心衰、[1j度充血性心力衰竭  克治疗好转后仍监护24小时(／源性休     8、冠状造影、冠状动脉扩张术(ptca)、二尖瓣球    襄扩张术(pbvp)、安装心脏水久性起搏器术后    仍可监护24小时     9、二型以上房宣传导阻滞、病态窦房结综合  症经治疗好转后仍可监护24小时     10、心肺复苏成功后仍可监护24小时     11、手术病人(合原有心脏疚患者)术中出现严重  心律失常或并发休克者术后住入监护病房(或  复苏室)并心电监护4小时